Constat en podologie :

Une évolution certaine des techniques de prise d’empreintes et de réalisation des orthèses plantaires

Les orthèses plantaires (semelles orthopédiques), sont de plus en plus prescrites et indiquées, dans les pathologies touchant l’ensemble de l’appareil locomoteur, ainsi que les troubles posturaux.

Longtemps indiquées uniquement pour traiter les malformations sévères des pieds ou les inégalités majeures de longueur des membres inférieurs, elles étaient inconfortables et volumineuses, obligeant à un changement systématique du type de chaussures.

L’évolution des techniques d’analyses, pour mener à bien un examen clinique complet, a été accompagnée également de l’apparition de nouvelles techniques de prises d’empreintes et de fabrication des orthèses plantaires.

L’objectif de cet article n’est pas de présenter les différents types d’orthèses plantaires, déjà décrits par la littérature et notamment par C. Rencurel (1) et commentés par M. Janin(2), mais plutôt de livrer une présentation ou observation succincte des diverses techniques, sans parti-pris, en présentant les avantages et inconvénients de chacune de ces techniques.

La technique de fabrication « classique », l’enseignement et le savoir-faire de base du Pédicure-Podologue

Initialement, les orthèses étaient réalisées par l’usinage d’éléments de correction/compensation, à l’aide d’une râpe. Ensuite, sont apparus des tourets pour le façonnage. Les éléments sont collés sur une base plate, l’ensemble est recouvert d’un matériau de recouvrement, c’est la méthode appelée « classique », qui est traditionnellement enseignée en école de podologie.

La prise d’empreinte est réalisée sur une feuille de papier, en charge, initialement après avoir recouvert la plante des pieds de vaseline et désormais à l’aide d’un podographe. Cette technique a pour avantage principal d’engendrer un coût de production relativement réduit et permet d’avoir des orthèses fines, notamment grâce au thermo-soudage qui a également permis d’utiliser des matériaux un peu plus techniques, même s’ils restent très basiques. La précision de cette méthode est objectivement limitée et sa reproductibilité très aléatoire. Cette technique de fabrication de “semelles spécifiques”, sur mesure pour chaque patient, (1,3,4) est une technique qui peut se révéler chronophage, qui expose le praticien à des poussières fines et à des émanations de colles. Elle nécessite un certain stock de matériaux mais un investissement matériel relativement faible, elle permet toutefois d’appareiller le patient dans un délai très court si nécessaire.

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Exemple d’orthèses plantaires classique et thermo-soudée.

Le thermoformage, l’usage d’éléments préfabriqués pour simplifier la confection par le Pédicure-Podologue

Par la suite, le thermoformage est apparu. Il consiste à réaliser une prise d’empreinte, initialement dans des boites à empreintes (en mousse) dans lesquelles un positif est coulé en plâtre (ou résines à expansion), puis avec des coussins empreinteurs en mousse et enfin à l’aide d’empreinteurs à vide d’air. Si ces derniers permettent d’obtenir une prise d’empreinte plus fidèle, elle reste toujours imparfaite en raison des troubles morpho statiques du patient ainsi que de la variabilité dans le positionnement du pied du patient par le praticien.
Après la prise d’empreintes, les orthèses plantaires sont chauffées sur une platine de chauffe, ou dans une thermo-soudeuse, et placées sur le moule du pied du patient, qui va se repositionner sur celles-ci, engendrant de nouveaux biais possibles. Dans le cadre de la technique utilisant les positifs, le moulage de la semelle est réalisé par pressage sous vide de la semelle sur le moule. Cette technique est plus précise que les méthodes classiques citées précédemment et reste également économique, elle donne lieu à des orthèses de type dit “mixte”(1), combinant l’utilisation d’éléments préfabriqués et finitions exécutées de la main du Pédicure-Podologue. Elle permet d’avoir accès à un vaste choix de matériaux, avec différentes caractéristiques techniques, elles sont notamment adaptées aux pratiques sportives. Si l’épaisseur des orthèses peut être adaptée aux différents volumes chaussants et que cette technique permet d’avoir un délai de remise de semelles court, les orthèses restent relativement thermo-sensibles et cette technique reste également chronophage pour le Pédicure-Podologue. L’investissement en matériel est un peu plus conséquent que pour la technique classique, il faut aussi assurer une gestion de stock de matériaux et prendre en compte une exposition probable aux poussières et aux colles, plus ou moins nocives selon les matériaux et formules employés.

Exemple d’orthèses plantaires thermoformées, en résine.
 

Le fraisage numérique, la première solution de fabrication déportée numérisée, pour des semelles reproductibles mais épaisses

L’apparition du fraisage numérique s’est faite après celle du thermoformage. Appelées parfois communément « semelles 3D », ces orthèses sont à différencier de celles fabriquées par impression 3D ; le fraisage consiste à usiner un bloc de mousse (mono, bi ou tri densité), suite à une prise d’empreinte réalisée de manière informatisée. Cette prise d’empreinte peut être faite à l’aide d’un système de picots venant au contact du pied, en charge, mais encore à l’aide d’une multitude d’autres systèmes, comme l’acquisition avec un smartphone en décharge, ce qui donne une empreinte numérisée et permet ensuite de réaliser son plan d’appareillage avec une grande précision (au 1/10eme de millimètre). Le coût de cette technique est élevé(surtout en cas d’investissement par le Pédicure-Podologue) mais il permet de s’affranchir d’une gestion de stocks (de matériel de prise d’empreinte et de confection annexe), elle libère le praticien du temps de confection et élimine l’exposition aux poussières et colles. Le choix des matériaux est plus limité qu’en thermoformage et les orthèses produites sont épaisses, cependant la reproductibilité est totale et la précision nettement supérieure au thermoformage. Elle aussi est une technique adaptable sans difficulté aux sportifs.

Exemple d’orthèses réalisées par fraisage numérique.

Les semelles imprimées en 3D, des solutions apportant les finesse et légèreté souhaitées, avec encore des améliorations attendues

Enfin, depuis quelques années les techniques de réalisation par impression 3D ont émergé, dans ce cas on peut parler sans ambiguïté de « semelles 3D ». Avec cette technique, la semelle est réalisée par adjonction de matière, à la différence de l’usinage qui correspond à fraiser un bloc de mousse. Deux procédés d’impression sont communément utilisés. Le « frittage de poudre », qui consiste à fusionner des particules de matière à l’aide d’un laser qui vient les chauffer tout en se déplaçant sur la surface d’un bac de poudre, pour créer les formes souhaitées de la semelle. Après chaque couche sur laquelle le laser est passé, le bac de poudre descend de la hauteur d’une couche, et le processus recommence. Le frittage de poudre présente à mon sens aujourd’hui les résultats les plus aboutis et résistants. Il existe aussi l’impression 3D « par dépôt de filament » ; dans ce cas, un filament de matière est chauffé et déposé par couches successives en fonction de la semelle souhaitée. D’après moi, le résultat final reste moins abouti à ce jour qu’avec le frittage de poudre, et les résistance ou durabilité des semelles fabriquées par dépôt de filament sont moins convaincantes.

Exemple d’orthèses réalisées en impression 3D par frittage de poudre.

Il a été démontré que le fraisage numérique et l’impression 3D sont des techniques de fabrication innovantes mais très différentes. Si elles libèrent toutes deux le Pédicure-Podologue d’un temps de fabrication important, on ne pourrait les comparer et donc avoir les mêmes attentes sur des paires d’orthèses conçues avec ces deux techniques (2).

Parmi les entreprises proposant des semelles orthopédiques imprimées en 3D, il y a des différences en termes de procédé d’impression, de qualité de produit fini pour le patient ou encore de simplicité d’utilisation pour le Pédicure Podologue. Je travaille au cabinet, entre autres, avec l’une d’entre elles dont il ne vous serait pas compliqué de savoir de qui il s’agit si vous vous intéressez au sujet. La prise d’empreinte est réalisée grâce à des scanners utilisant des caméras 3D, initialement en décharge uniquement, aujourd’hui il existe également un scanner 3D en charge couplé à un podoscope. Après le scan de l’empreinte du pied, celle-ci est modélisée informatiquement puis la semelle est conçue en ligne par le Pédicure-Podologue avec une précision également au dixième de millimètre. Les orthèses réalisées sont très fines et légères, cependant le choix des matériaux est encore très limité mais un panel de recouvrements est de plus en plus élargi afin de palier à ces limites. Le coût de réalisation est également élevé et le délai de fabrication reste supérieur aux standards traditionnels. La précision est optimale avec cette technique, ainsi que la reproductibilité. Comme pour la technique de fraisage numérique, le praticien s’économise directement du temps de confection. En conséquence, cela lui permet de consacrer un temps plus important en consultation (ou en famille…), il n’y a plus d’exposition aux poussières ni aux colles, pas de stock de matériaux à gérer ni d’investissement lourd en équipements de moulage ou de confection.

Légende          - point négatif / + point positif

Tableau récapitulatif des techniques d’orthèses plantaires.

L’apport de la technologie dans la podologie est indéniable, et probablement indispensable. Cependant, malgré l’amélioration du confort, de la finesse et de la précision des orthèses plantaires, il ne faut laisser de côté aucune méthode pour savoir utiliser le bon outil au bon moment. La fabrication déportée, possible aujourd’hui grâce aux techniques numériques, permet de s’affranchir du temps de fabrication en cabinet et donc de le consacrer aux patients, mais elle engendre d’un autre côté un délai de livraison qui ne nous permet pas de « réagir dans l’urgence », si on peut considérer un caractère d’urgence dans notre profession…

Notre profession de Pédicure-Podologue évolue, c’est un fait, mieux vaut être acteur de cette évolution dès aujourd’hui qu’attendre et se plaindre de ses conséquences demain

En guise de conclusion partielle, puisque le débat reste ouvert et que ce que j’écris aujourd’hui pourra évoluer et ne plus être vrai demain, je pense que notre métier de Pédicure-Podologue est à l’heure actuelle en pleine évolution. Une caractérisation de cette évolution peut se traduire par une utilisation plus importante dans notre profession de la fabrication déportée, conséquence de la volonté d’un nombre grandissant d’entre nous de nous concentrer sur l’examen clinique. Compte tenu de la spécificité de chaque cas traité au cabinet, l’évaluation et l’examen cliniques doivent concentrer la majeure partie de notre valeur ajoutée (2). Ceci se fera nécessairement au détriment de la fabrication traditionnellement réalisée exclusivement en atelier. Cette évolution s’est initiée il y a plusieurs années et le chemin est encore long, puisque les limites des entreprises et des techniques sont encore réelles. Si les techniques traditionnelles et celles plus innovantes mettent en lumière des avantages et des inconvénients, notre profession à tout intérêt à ce que nous testions, à ce que nous nous fassions un avis et développions une certaine criticité sur chacune d’elle. De là naitront des débats riches et fondés, entre Pédicures-Podologues mais aussi avec les fournisseurs proposant ces solutions, et alors nous pourrons accompagner de mieux en mieux, et en connaissance de cause, les patients se présentant dans nos cabinets de podologie.

N.B. : article réalisé le 12/03/2019, faisant état des techniques connues à ce jour appliquées à la Podologie, dont les tarifs peuvent varier en fonction des matériaux, pratiques et volume d’activité de chaque praticien.

Bibliographie :

1. Rencurel C, Puil C Roulland D, Ceccaldi E, Boissonnot V, Bréard Th, Janin M. Orthèses plantaires: types, familles et concepts. EMC-Podologie. 2017. doi.10.2016/0292-062X(17)63885-6).
2. Janin M. Entretiens de Podologie. Fédération Nationale de Podologie. 2017
3. Paillard T Posture et équilibration humaines. Posture, Equilibre, Mouvement. Eds De Boeck. 2016. ISBN 13:9782352273140
4. Bonanno DR, Landorf KB, Munteanu SE, Murley GS, Menz HB. Effectiveness of foot orthoses and shock-absorbing insoles for the prevention of injury: a systematic review and meta-analysis. Br J Sprots Med. 2017;51(2):86-96. doi: 10.1136/11bjsports-2016-096671.